В Ассоциацию 
«Национальное объединение строителей»

ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении сведений в Национальный реестр специалистов 
в области строительства
Вид осуществляемых физическим лицом работ: строительство, реконструкция, капитальный ремонт объектов капитального строительства.
			
	(дата формирования)	(уникальный идентификатор заявления)
1.	Сведения о заявителе
1.1.	Фамилия, имя, отчество:		
	
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность)	
1.2.	Сведения о документе, удостоверяющем личность:	
	
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер, дата выдачи, наименование	
	
органа, выдавшего документ, его реквизиты (при наличии в документе), дата окончания	
	
срока действия документа или указание на действительность документа бессрочно)	
1.3.	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):	

	
–	

	
–	

	
–	

	
1.4.	Адрес электронной почты:		
1.5.	Контактный телефон:		
1.6.	Адрес проживания (регистрации) по месту жительства:		
	(почтовый индекс, субъект 	
	
Российской Федерации, район, город, внутригородское муниципальное образование,	
	
улица, дом, корпус, квартира)
	
1.7.	Код субъекта в соответствии с Классификатором адресов Российской Федерации (КЛАДР)

	
2.	Сведения о наличии у заявителя высшего образования по профессии, специальности или направлению подготовки в области строительства
2.1.	Наименование документа о высшем образовании:		
2.2.	Серия и номер:				
2.3.	Наименование образовательного учреждения, выдавшего документ о высшем образовании, на момент выдачи документа:	
	
2.4.	Место нахождения образовательного учреждения на момент выдачи документа:	
	
(страна, регион, населенный пункт)	
2.5.	Специальность (направление подготовки, профессия):	
	
2.6.	Квалификация:		
2.7.	Дата присвоения квалификации:	
		
Реквизиты свидетельства о признании иностранного высшего образования
2.8.	Регистрационный номер свидетельства:		
2.9.	Номер бланка свидетельства:		
2.10.	Номер решения о признании образования:		
2.11.	Дата решения о признании образования:		
3.	Сведения о наличии у заявителя стажа работы

Дата	Наименование должности, профессия, специальность, направление подготовки	Наименование работодателя, 
(адрес, ИНН последнего работодателя)	Сведения о стаже	
Приема на должность	Увольнения (перевода)					
1	2	3	4	5	6	
				☐	☐	
				☐	☐	
				☐	☐	
				☐	☐	

4.	Сведения о повышении заявителем своей квалификации или прохождении профессиональной подготовки по направлению подготовки в области строительства
4.1.	Наименование документа:		
4.2.	Серия и номер:		4.3.	Дата выдачи:		
4.4.	Регистрационный номер (при наличии):		
4.5.	Наименование образовательного учреждения, выдавшего документ о повышении квалификации, на момент выдачи документа:	
	
4.6.	Место нахождения образовательного учреждения на момент выдачи документа о повышении квалификации:	
	
(страна, регион, населенный пункт)	
4.7.	Наименование курса:		

Реквизиты свидетельства о признании иностранного повышения квалификации
4.8.	Регистрационный номер свидетельства:		
4.9.	Номер бланка свидетельства:		
4.10.	Номер решения о признании образования:		
4.11.	Дата решения о признании образования:		

5.	Реквизиты регистрационного номера свидетельства о квалификации претендента в соответствии с Федеральным законом от 3 июля 2016 г. № 238-ФЗ 
«О независимой оценке квалификации»

5.1.	Наименование квалификации:		
5.2.	Регистрационный номер свидетельства о квалификации:		
5.3.	Дата выдачи свидетельства о квалификации:		
5.4.	Наименование центра оценки квалификации, выдавшего свидетельство:	
	
5.5.	Место нахождения центра оценки квалификации:		
	
(страна, регион, населенный пункт)	
6.	Сведения о наличии у заявителя, не являющегося гражданином Российской Федерации, разрешения на работу
6.1.	Наименование документа, предоставляющего право на осуществление трудовой
_	
деятельности на территории Российской Федерации:		
	
6.2.	Серия и номер:		6.3.	Дата выдачи:		
6.4.	Наименование органа, выдавшего документ:		
	
6.5.	Наименование субъектов Российской Федерации, на территории которых у заявителя имеется разрешение на работу:  ___________________________________________	
7.	Сведения об отсутствии у заявителя непогашенной или не снятой судимости за совершение умышленного преступления
	
(указать: «сведения отсутствуют»/ «судимость погашена»/сведения о судимости)

Заверяю об отсутствии у меня непогашенной или неснятой судимости за совершение умышленного преступления.	
	
Подписывая настоящее заявление, я,в соответствии с требованиями статьи 9 и на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» для достижения целей, предусмотренных Градостроительным кодексом Российской Федерации, Уставом Ассоциации «Общероссийская негосударственная некоммерческая организация – общероссийское отраслевое объединение работодателей «Национальное объединение саморегулируемых организаций, основанных на членстве лиц, осуществляющих строительство» (далее – Ассоциация), даю свое согласие на обработку Ассоциацией (123242, г. Москва, ул. Малая Грузинская, д. 3), Операторами Национального реестра специалистов в области строительства, саморегулируемыми организациями – членами Ассоциации моих персональных данных для формирования общедоступных источников персональных данных, в том числе Национального реестра специалистов в области строительства, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), распространение любым, не запрещенным законом способом (в том числе передачу, опубликования на официальном интернет сайте Ассоциации) и уничтожение моих персональных данных, входящих в следующий перечень общедоступных сведений: фамилию, имя, отчество, реквизиты документов, удостоверяющих личность; СНИЛС; адрес электронной почты; номер телефона; адрес регистрации, почтовый адрес; сведения об образовании и повышении квалификации; сведения о квалификации; сведения о стаже работы; сведения о разрешении на работу; иные сведения, предоставленные мною для внесения сведений обо мне в Национальный реестр специалистов в области строительства, включая информацию о реквизитах документов, содержащих вышеперечисленные сведения.
Содержащее в данном заявлении согласие действует со дня подписания настоящего заявления до дня отзыва указанного согласия, которое может быть совершено путем направления письменного заявления в адрес Ассоциации. Отзыв начинает действовать с момента его получения Ассоциацией и обратной силы не имеет.	
Подписывая настоящее заявление, я также заверяю, что сведения, изложенные 
в данном заявлении, а также прилагаемые к нему документы являются достоверными.	
Приложения: Перечень прилагаемых к заявлению документов:
№ п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Кол-во
экз.	
1.		копия СНИЛС 			
2.		удостоверенные нотариусом копии документов о высшем образовании Заявителя по профессии, специальности или направлению подготовки в области строительства:	
	диплом о высшем образовании, выданный в соответствии с законодательством Российской Федерации;			
	документ о высшем образовании и (или) о квалификации установленного образца, выданный в соответствии с законодательством Союза Советских Социалистических Республик;			
	документ о высшем образовании, выданный иностранным образовательным учреждением с приложением копии удостоверенной нотариусом свидетельства о признании иностранного образования и (или) иностранной квалификации;			
3.		документы о наличии у Заявителя стажа работы в организациях, осуществляющих строительство, реконструкцию, капитальный ремонт объектов капитального строительства:	
	копия (выписка) трудовой книжки, заверенная текущим (последним) работодателем или нотариусом;			
	копия трудового договора, подтверждающего наличие у заявителя необходимого стажа работы, (при необходимости подтверждения стажа работы не внесенного в трудовую книжку);			
	выписка из личного дела или из послужного списка, заверенная военным комиссариатом, иным органом и организацией, осуществляющей хранение личных дел Заявителя;			
	копии документов, подтверждающих трудовой стаж иностранного гражданина, в соответствии с правом страны, на территории которой осуществлялась трудовая деятельность;			
	должностная инструкция или выписка из должностной инструкции;			
	выписка из ЕГРИП для индивидуального предпринимателя.			
4.		копии документов о повышении Заявителем своей квалификацииили прохождении профессиональной подготовки:	
	удостоверение о повышении квалификации;			
	диплом о профессиональной переподготовке;			
	документ о повышении квалификации, выданный иностранным образовательным учреждением с приложением копии свидетельства о признании иностранного образования и (или) иностранной квалификации;			
5.		копия свидетельства о квалификации Заявителя в соответствии с Федеральным законом от 3 июля 2016 г. № 238-ФЗ «О независимой оценке квалификации» (при наличии);			
6.		копия разрешения на работу для лиц, не являющихся гражданами Российской Федерации;			
7.		оригинал или нотариальная копия справки о наличии (отсутствии) у Заявителя судимости и (или) факта его уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования;			
8.		копии документов, подтверждающих изменение Заявителем фамилии.			

Дата подписания заявления:	«		»		201		года	
			
(личная подпись заявителя)		(фамилия, имя, отчество прописью)